目前，商保创新药目录协商已经结束，具体有哪些药品成功入选，名单尚待公布。

第一财经记者了解到，有一种售价百万一针的CAR - T药物在协商方面进展良好，有可能会被纳入该目录。

今年的医保目录调整是国家医保局成立以来的第8次调整，并且首次在基本医保目录之外增设了商保（商业健康保险）创新药目录。商保创新药目录主要关注创新程度高、临床价值大、能让患者显著获益，但由于超出“保基本”定位暂时无法纳入基本目录的药品。

商保创新药目录的推出，是解决创新药多层次支付问题的重要举措。不过，随着目录后续落地，商业健康险如何承接，创新药如何打通进入医院的“最后一公里”，相关配套措施还需跟进。

进入双轨支付时代

过去，像CAR - T这种价格高达百万的细胞治疗药物，因为受到“50万/30万元”隐形门槛的限制，一直无法进入国家医保目录谈判环节。

年治疗费用降到50万元以内是获得医保谈判资格的前提，而降到30万元以内才有可能在医保谈判中成功。

传统上，创新药支付主要依靠国家医保目录这一单一途径，但创新药高昂的价格与基本医保“保基本”的定位存在天然的结构性矛盾。

近日，在第十届医药创新与投资大会上，中国药科大学国际医药商学院副教授李伟指出，在基本医保基金支出压力较大的情况下，提高目录内创新药保障水平以及增加目录外创新药准入机会，都给医保基金带来了巨大挑战，引入商业健康险是构建多层次医疗保障体系的重要手段。

今年7月1日，国家医保局、国家卫生健康委联合发布《支持创新药高质量发展的若干措施》，明确提出增设商业健康保险创新药品目录（即商保创新药目录），这是一个具有历史性的转变。

复旦大学经济学院副院长许闲表示，该政策首次将商业健康保险创新药目录正式纳入年度医保调整的政策框架，这意味着我国创新药支付体系从医保单轨制迈向了医保 + 商保双轨制的新阶段。

当前，商保在创新药支付方面存在保障差异较大的问题。中再寿险、镁信健康与波士顿咨询公司日前联合发布的《2025年中国创新药械多元支付白皮书》显示，2024年预计创新药销售市场规模达1620亿元，但医保基金支付约710亿元，占比44%；个人现金支付约786亿元，占比49%；商业健康险支出约124亿元，仅占7.7%。

具体到商业健康险对创新药械的赔付情况，其中疾病险占比47%，百万医疗险占比22%，惠民保占比15%。商保在创新药支付方面保障差异大的问题较为突出。

据李伟所在的课题组统计，截至2024年年底，市场上销售的惠民保产品共有184款，2018年至2024年上市且被纳入惠民保的肿瘤药共有42个，其中一半的肿瘤药纳入惠民保产品的数量不到10个。

李伟表示：“以往商保选择保障特药时，大多要么从病种入手，要么直接挑选产品。”此次建立商保创新药目录，一是具有程序优势，可通过申报、联合评审、专家测算、协商谈判等流程进入目录；二是具有资源优势，全国近1.18万家公立医院汇聚了大量医学、药学专家，同时医保方面还有众多卫生技术评估人员，可参与药品临床价值评估；三是具有效率优势，若每年进行一次调整，可与基本医疗保险协同开展，节省资源，提高效率。

谁来承接

商保创新药目录的落地实施，需要医保局、药企、保司共同参与。药企与医保部门的核心关注点在于“承诺折扣”；商保与医保部门的核心关注点在于“为何要参与”。

后续究竟由谁来承接这个目录呢？如果仅依靠“惠民保”来承接商保创新药品目录，恐怕难以实现。

李伟认为：“惠民保对创新药的赔付比例较低。惠民保对于医保目录内药品的平均赔付比例约为70%，对于医保目录外药品的平均赔付比例约为45%。而且惠民保筹资规模较小，2023年总筹资金额仅有190亿元，且增速逐渐放缓。”惠民保具有“准社保”属性，对带病体及高龄人群实行无差别承保，采用均一费率定价，年保费一般在200元以下。短期内，惠民保可通过低门槛扩大覆盖面，但从长远来看，如果承接“商保创新药目录”，有可能形成“保障提升 - 保费上涨 - 退保加剧”的恶性循环。

在李伟看来，创新药多元支付需要创新商保产品，一方面要坚持“普惠”定位，完善现有的惠民保；另一方面要探索团险、长期医疗险。

如何扩大商保规模，是当前亟待解决的问题。

平安健康险政府业务部总经理黄芹芹称，目前商保规模较小，难以满足大家的期望。有了商保创新药目录，并不意味着商保业务规模能立即扩大，参保人在健康状态时，对商保目录内的药品缺乏认知。当前，发展团险是扩大商保规模值得探讨的途径，团险的筹资效率更高。

我国商业健康险市场中，包括疾病险在内的个人健康险市场占比近70%。根据美国市场国家健康基础数据库的统计数据，商业医疗健康险支付30%的卫生费用，团体保险占商业医疗保险的85%，个人保险仅占15%。

李伟表示：“企业面向全体员工的团险具有社会风险共济的属性，风险针对的是一群人，而非一个人。”

入院“最后一公里”待打通

进入商保创新药目录的创新药，最终的推广使用要落实到医院端。该目录一旦落地实施，如何解决创新药进院难题呢？

虽然《支持创新药高质量发展的若干措施》为创新药提供了“三除外”（即商保创新药目录内药品，不被纳入基本医保自费率指标、不被纳入集采中选品种监测，相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不被纳入按病种付费范围）政策，但在执行过程中仍面临一些实际困难。

李伟说：“目前的核心医疗服务场景，包括商保对接的，也是基本医保 + 公立医院的场景。如果医院内没有创新药怎么办？这是商保创新药目录落地过程中需要考虑的问题，实际上这也是国家医保谈判药物一直在解决的问题，国家医保谈判药物进院的模式是否适用于商保创新药目录呢？”

当前，商业医疗险的支付便捷性有待提升。

李伟认为，如果医院、商保、医保能够协同，最好的方式是实现直赔，即患者在结算窗口结算时，扣除医保、商保支付的资金后，直接将自己需支付的费用交给医疗机构。

国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员郭武栋对第一财经记者表示：“日后商保创新药目录药品进入医疗机构后，如何对患者进行识别、数据推送和一站式结算，目前仍存在困难。”目前仍需建立医保与商保政策协同会商机制，联合制定配套政策，推进结算一体化，打破数据壁垒，建立数据共享机制，打通数据对接通道，规范数据安全管理。

中国医药创新促进会资深会长、首席专家宋瑞霖表示，仅以惠民保为代表的以地域和户籍为边界的商保模式难以支撑创新药支付。真正的商保应以市场化为导向，建立直赔机制与独立药品目录，并通过税收抵扣与企业激励政策提高参保率。医保关注民生兜底，商保承担市场分层，二者共同构建多层次、可持续的支付体系。

（文章来源：第一财经）

原标题：深度|商保创新药目录完成协商后的下一步:谁来承接 如何打通创新药入院

郑重声明：信查查发布此内容旨在传播更多信息，与本站立场无关，不构成投资建议。据此操作，风险自担。