2025年10月30日至11月3日期间，国家基本医保药品目录谈判竞价以及商保创新药目录价格协商工作于北京圆满完成。此次国家医保谈判的一大显著亮点，是首次启用“双目录”模式，在基本医保目录之外增设了商保创新药目录，为高值创新药开辟了全新的支付渠道。

国家医保局公布的相关数据表明，此次共有120家内外资企业亲临现场参与。其中，参与基本医保药品目录谈判竞价的目录外药品有127个，参与商保创新药目录价格协商的药品达24个。

与过往年份有所不同的是，在今年的目录调整工作中，增设了商保创新药目录，旨在推动更多创新药进入商业保险范畴。

谈判格局革新

2025年国家医保谈判制度实现了重大突破，首次采用“基本医保 + 商保目录”的双轨并行模式。

依据国家医保局发布的信息，共有121个高值药品通过了商保创新药目录的形式审查，然而最终仅有24个药品得以进入价格协商环节。

商保创新药目录的设立，成功打破了此前医保支付端的单一局面，借助“基本医保保障基础需求、商业健康险保障创新药物”的协同模式，为创新药在临床应用过程中突破支付瓶颈提供了新的途径。

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示：“商保创新药目录由国家医保局组织制定，我们计划与医保目录同时开展申报工作，并同步进行调整。与医保目录调整的差异在于，商保创新药目录将充分尊重商业保险公司的市场主体地位。”

CAR - T疗法破冰

CAR - T细胞疗法作为高值创新药的典型代表，成为了本届谈判的核心关注点。

11月2日下午，在商保创新药目录价格协商的首日，合源生物、复星凯瑞、驯鹿生物、药明巨诺、科济药业子公司恺兴生命科技等CAR - T企业代表陆续现身谈判现场。

当天下午15时35分左右，合源生物首席执行官吕璐璐带领团队走出会场，并向媒体记者确认“我们谈成了！”，其激动之情溢于言表。

合源生物的纳基奥仑赛注射液是国内唯一价格低于百万元的CAR - T产品，定价为99.9万元/针，此前已被80余款商业医疗险产品纳入保障范围。

据相关报道，在创新药目录的价格协商过程中，医保局对药企降价幅度给出的建议区间为15% - 50%。一位药企准入负责人透露：“要使降幅达到15%以下比较困难，特别是外资药企，能够切实响应这一要求的企业较少。”

企业策略分化

在“双目录”的全新机制下，药企的申报策略呈现出明显的分化态势。

通过对官方名单进行梳理发现，79个“双报”药品分别来自74家药企，其中卫材是“双报”数量最多的企业，共申报了3款药品。

在CAR - T药物方面，合源生物、驯鹿生物、科济药业三家企业选择同时申报基本医保目录和创新药目录，而复星凯特、药明巨诺两家企业则仅申报了创新药目录。

针对这种分化现象，行业专家分析认为，其背后反映了药企不同的市场定位和战略考量。

部分药企更为看重基本医保目录所带来的庞大市场规模，期望通过降低价格来实现“以价换量”；而另一些药企则更注重维持产品的高端定位和价格优势，借助创新药目录来覆盖中高收入患者群体。

商保目录价值

商保创新药目录的重要价值之一体现在“挂网”环节。

据医疗战略咨询公司LatitudeHealth创始人赵衡介绍，纳入医保目录和商保创新药目录的创新药，可按照相关规定直接进行挂网操作，落实联审通办，并采取申报沟通前置、简化资料要求、缩短办理流程、省域间快速协同等支持举措。

挂网流程加速后，若药企在药品进院方面也能获得加速，那么商保创新药目录对于部分希望在上市后迅速拓展自费市场的药企而言，具有显著的吸引力。

此外，商保目录还配备了多项创新支持措施，纳入目录的创新药可不纳入基本医保自费率指标，符合条件的药品可不纳入按病种付费范围，从而消除了医疗机构使用高值创新药的管理顾虑。

支付体系重构

我国基本医保的总体筹资水平相对不高，人均筹资仅1070元，其中约三分之二的资金来自各级财政补助，因此必须坚定地秉持“保基本”的定位。

与此同时，2024年我国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元，同比增长8.2%，资金规模已接近当年居民医保筹资的总体水平。

然而，与城乡居民基本医保超过95%的资金使用率相比，商业健康保险在保障水平和保障效能方面仍有较大的提升空间。

武汉大学董辅礽经济社会发展研究院副院长王健表示，对于基本医保暂时无法覆盖的创新药品，可以构建“先商保后医保”的梯度准入闭环——新药上市后先纳入商保目录以积累真实世界数据，待临床价值证据充分后，再考虑通过医保谈判将其纳入基本医保目录。

新版基本医保药品目录以及首版商保创新药目录计划于12月的第一个周末在广州以线上线下同步的方式发布，并于明年1月1日起正式施行。

商保创新药目录的设立，标志着我国医保体系正从“单一保障”向“多元共付”的方向转型。随着首批高值创新药通过这一新路径加快可及性，更多患者有望从创新药物中获益。

（文章来源：财中社）                        

原标题：国家医保谈判首设商保目录，CAR-T疗法破冰引关注                        

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